Введение
В доказательной медицинской модели, золотым стандартом доказанной эффективности являются радомизированные контролируемые исследования (РКИ). Этот стандарты был адаптирован и для исследования эффективности разных моделей психотерапии. John Marzillier еще в 2004 году отметил, что эти исследования РКИ не очень подходят для измерения результатов психотерапии. Чтобы показать, почему использование одних только результатов исследований РКИ для заявления об эффективности ошибочно и вводит в заблуждение, он перечисляет следующие проблемы:
Проблемы пациентов определяются не только их «симптомами» или «диагнозом», и поэтому лечение не может быть определено без учета личности, опыта и обстоятельств человека.
Существуют ограничения, связанные с результатами исследований с использованием исследований РКИ.
Терапия — это, по сути, личные отношения.
На самом деле, чем лучше спланировано исследование с использованием РКИ (мануализированные руководства, частые оценки, записи процесса), тем больше оно может быть удалено от реальной клинической работы. Это может показаться очевидным для практиков психотерапии: медицинская модель, основанная на фактических данных, не отвечает требованиям и потребностям психотерапии, основанной на доказательствах, из-за сложностей и взаимодействия личных и межличностных переменных в реальной практике психотерапии.
Marzillier (2004) высказал свою позицию так:
«Развитие доказательной психотерапии выглядит как разумное устремление. Существует много странных и удивительных способов терапии, и конечно, имеет смысл понимать работают ли они? […] Тем не менее, я утверждаю, что доказательная психотерапий — это миф. Я не против научного исследования психотерапии. Напротив, я верю, что научные исследования в психологии и смежных дисциплинах очень важны для развития психологических терапий. Но это отличается от того, чтобы утверждать, что-то, что делают психотерапевты, является или должно быть надежно обосновано в доказательство эффективности; что, например, мы можем с уверенностью сказать, что депрессивные люди, скорее всего, выиграют от когнитивной терапии или что исследования показали, что 90 процентов людей с приступами паники выздоравливают с управлением тревожностью. Такие заявления, на мой взгляд, вводят в заблуждение и упрощают, и именно с этим «результатом исследования» у меня есть проблема. Это не справедливо ни в отношении сложности психологии людей, ни в тонкостях психотерапии «. (С.392)»
Призыв и поддержку доказательной практики психотерапии (EBPP) было сделан Американской Психологической Ассоциацией (APA) в 2005 для того чтобы гарантировать, что психотерапевтические практики являются отражением клинических суждений, ценностей и предпочтений пациентов, актуальных научных исследовательских данных («APA Task Force on Evidence-Based Practice,» 2006). Не ограничивая данные соответствующих научных исследований результатами исследований, использующих только исследования РКИ, и включая необходимость отражать клиническое суждение (то есть опыт терапевта) и ценности и предпочтения пациента, EBPP, по-видимому, принял во внимание проблемы, изложенные Marzillier. (2004) Данные, полученные в эмпирических исследованиях, показывают, что качество терапевтических отношений не менее важно, чем техники. Все вышесказанное, указывает на то, что потребность в EBPP от использования РКИ к научным методам и исследованиям, более подходящим для психотерапии (например, эмпирические исследования, включающие качественные и количественные методы, доказательства, основанные на практике, и больший фокус на личностно-центрированных методах измерений), которые могут сбалансировать исследование и эффект интервенций, а также взаимодействие между ними. Однако, психотерапевтическое поле продолжает оставаться в тисках медицинской модели и РКИ, в которой техники доминируют над личной и межличностной переменной.
Почему так происходит? Доказательная практика психотерапии (EBPP) и Эмпирически поддерживаемое лечение (EST)
Лечение квалифицируется как эмпирически поддерживаемое лечение (EST) на основе успешно воспроизведенных исследований рандомизированного контрольного исследования (RCT). До публикации Целевой группы APA по научно обоснованной практике (2006 г.) термин доказательная психотерапия использовался взаимозаменяемо с EST, как это было сделано в Marzillier (2004). Целевая группа APA по доказательной практике (2006) четко разграничила различия между EST и EBPP: «Важно прояснить связь между EBPP и эмпирически поддерживаемым лечением (ESTs). EBPP является более всеобъемлющей концепцией. EST начинаются с лечения и спрашивают, работает ли оно для определенного расстройства или проблемы при определенных обстоятельствах. EBPP начинается с пациента и спрашивает, какие научные данные (включая соответствующие результаты РКИ) помогут психологу в достижении наилучшего результата. Кроме того, EST представляют собой специфические психологические методы лечения, которые, как было показано, эффективны в контролируемых клинических испытаниях, тогда как EBPP охватывает более широкий спектр клинических действий (например, психологическая оценка, формулировка случая, терапевтические взаимоотношения). Таким образом, EBPP формулирует процесс принятия решений для интеграции нескольких потоков научных данных, включая, помимо прочего, РКИ, в процесс вмешательства «. (2006)
Как же выглядит EBPP?
«Как улучшить результат психотерапии? Следуйте за доказательствами; следуйте тому, что способствует результату психотерапии. Начните с использования ресурсов пациента и способностей к самовосстановлению; подчеркнуть терапевтические отношения и так называемые общие факторы; использовать научно обоснованные методы лечения; выбрать квалифицированных и клинически мотивированных практиков; и адаптировать их все к характеристикам, личности и мировоззрению пациента. Это, а не просто сопоставление метода лечения с конкретным расстройством, приведет к максимальному успеху» (Norcross and Lambert, 2011, p.13). Сторонники в основном кратких и мануальных моделей терапии присвоили ярлык «основанный на фактических данных» исключительно на основе результатов исследований с использованием РКИ. Широко утверждается, что эти модели научно доказаны и превосходят другие формы психотерапии, что является ложным повествованием (Shedler, 2015). Другими словами, EST требуют термина «доказательная» терапия, когда в действительности термин EBPP относится к более всеобъемлющей концепции. Хотя исследователи и практики подвергли сомнению и ставили под сомнение использование РКИ при выдвижении таких утверждений, и эмпирические исследования не подтверждают эти утверждения, эти ложные повествования поддерживаются и увековечиваются сторонниками этих моделей. Он также используется для исключения других моделей психотерапии, которые имеют другую ценностную базу, из того, что они считаются законными формами терапии.
Пример ложного заявления.
Я буду использовать политику медицинской компании Lyra Health для иллюстрации ложного повествования. Их критерии отбора явно исключают психотерапевтов, которые работают с ориентацией на привязанность, даже если модели теории привязанности основаны на десятилетиях научных исследований и разработок. Выдержка из их «доказательных» утверждений показана ниже: «К сожалению, доступ к хорошей медицинской помощи шокирующе труден. Среди врачей в сетях плана медицинского обслуживания только 10% принимают новых пациентов и используют исключительно методы, основанные на фактических данных (методы лечения, клинически доказанные для работы). Достаточно сложно найти кого-то, с кем можно поговорить, и даже сложнее найти хорошего психотерапевта с опытом, соответствующим вашим потребностям. Неудивительно, что шесть из семи человек не получают эффективной помощи. Что делает этот результат особенно печальным, так это то, что существуют эффективные методы лечения. Краткосрочные вмешательства, такие как когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), применяются для решения широкого круга проблем, и доказано, что они уменьшают симптомы депрессии, тревоги, стресса, боли и бессонницы. С помощью CBT пациенты определяют конкретные цели, а затем изучают новые навыки, новое мышление и новое поведение для улучшения своей жизни. КПТ была изучена в сотнях клинических испытаний и неизменно дает впечатляющие результаты, как правило, только через 2−3 месяца. CBT, среди других основанных на фактических данных методов лечения, включая терапию Принятия и Ответственности (ACT) и диалектическую поведенческую терапию (DBT), а также метод Готмана, может изменить жизнь. «(Ebersman, 2018, 7 мая)».
Вышеуказанная маркетинговая подача была деконструирована Shedler (2015) как пример упрощенных и вводящих в заблуждение «доказательных» утверждений и подробно изложена ниже:
1. «Методы, основанные на доказательствах (методы лечения, которые клинически доказали свою эффективность)» и «КПТ была изучена в сотнях клинических испытаний и неизменно дает впечатляющие результаты, обычно всего через 2−3 месяца». В исследованиях РКИ было показано, что вмешательства КПТ эффективны (хотя и с очень небольшими выгодами) в краткосрочной перспективе. Тем не менее, эти результаты не обязательно напрямую связаны с практикой в реальной жизни. Использование только результатов испытаний РКИ, чтобы утверждать, что терапевт, который использует только вмешательства CBT (или вмешательства из других моделей, которые были или будут добавлены в этот желанный «основанный на фактах» список) будет более эффективным, является ошибочным и проблематичным.
2. «Доступ к хорошей помощи шокирующе труден» и «Не удивительно, что шесть из семи человек не получают эффективной помощи», что подразумевает, что «если это не «доказательное лечение», это не хорошо, т. е. методы лечения, не включенные в «основанный на фактических данных» список, являются неадекватными и неэффективными «
3. Утверждение о том, что «…еще сложнее найти хорошего психотерапевта, обладающего необходимыми знаниями для ваших нужд», изложенное в этом контексте, приравнивает клиническую экспертизу к простому опыту в определенных техниках «доказательных» методов. Этот вывод исключает опытных практиков, клинических экспертов, особенно в специализированных областях, таких как травма развития и диссоциативные расстройства. Практика психотерапии намного сложнее, чем просто следование списку техник для конкретного расстройства или симптомов.
4. Заявление о «исключительно использовании доказательных методов» на практике абсурдно. В этой логике, все, что сказано или происходит в терапии, следует рассматривать как вмешательство или технику (например, молчание с клиентом). Это подразумевало бы, что «сидеть в тишине» должно быть изучено в исследовании RCT с различными контекстами / переменными, прежде чем «основанный на фактах» практикующий сможет это сделать.
5. Очень немногие психотерапевты придерживаются ортодоксальной модели или школы мысли и, конечно, не придерживаются конкретному сценария. Большинство моделей используют общие методы (такие как выявление ложных / отрицательных убеждений), и все они основаны на основополагающих принципах лечебных терапевтических отношений. Исследование, опубликованное в Journal of Consulting and Psychology, сообщает, что только половина клиницистов, утверждающих, что используют CBT, используют подход, который даже приближается к CBT (Waller et al, 2011). Это не обязательно делает таких терапевтов КПТ более или менее эффективными, чем те, кто практиковал то, что использовалось в исследованиях РКИ, но показывает проблемы классификации целого класса терапевтов как «основанные на фактических данных» или нет, просто основанные на модели или ярлык клиницистов, идентифицирующих себя с моделями.
6. Богатый спектр факторов способствует успешной терапии (пациент, терапевт, обстановка и терапевтические отношения и многие другие), а не только метод лечения (Marzillier, 2014).
7. Диагностические вмешательства и EST не эквивалентны истинному EBPP. Critchfield и Knox (2010) рассуждают про то, как терапевты, обученные простому внедрению EST, обладают относительно жестким набором навыков ограниченной применимости и не имеют концептуальных навыков, необходимых для практики EBPP.
РКИ имеют свое место и значение в исследованиях психотерапии, особенно в изучении и настройке протоколов. Мануализированные модели и структурированные протоколы полезны, когда адаптированы к конкретному пациенту и обстоятельствам на практике. Методы из «основанного на фактических данных» списка, такие как вмешательства CBT и DBT, являются хорошими наборами навыков, которые можно добавить в инструментарий психотерапевта. Проблемы возникают в связи с тем, как проводятся эти исследования, и с широкими выводами, которые делаются из исследования (Marzillier, 2014). Заявления, сделанные в результате исследований по всему спектру различных моделей психотерапии (включая личностно-ориентированные), вызываю много вопросов. Эмпирические исследования показывают, что большинство из этих методов лечения являются слабыми. Их преимущества невелики, немногие пациенты выздоравливают, и даже небольшие преимущества не сохраняются. Проблемные методы исследования рисуют неверную картину фактических преимуществ терапии, в том числе систематической предвзятости в исследовательских испытаниях, ложных контрольных группах, выборках пациентов, собранных в вишне, и подавлении отрицательных результатов (Shedler, 2015). Таким образом, следовать строгим рекомендациям относительно конкретных эффективных методов лечения для различных диагнозов, основанных на этих научных исследованиях, как если бы данные были убедительными и убедительными, проблематично (Marzillier, 2014).
Застревание в мире альтернативных фактов
После повторения в течение почти двух десятилетий, сказок о «доказательной» терапии, термин укоренился в умах многих влиятельных групп, не практикующих психотерапию (особенно практикующих врачей, менеджеров и деловых лидеров). Поскольку термин «основанный на фактических данных» был возведен в ранг стандарта, становится трудно указать на недостатки любого из этих методов лечения, которые теперь были названы «основанными на фактических данных» без обвинения в том, что это критика против науки (Shedler, 2015). Одним из основных преимуществ использования этого ярлыка «на основе фактических данных» является то, что он волшебным образом делает модель терапии «законной» и «научно доказанной», тем самым обеспечивая более легкий доступ к финансированию исследований и практики от компаний, занимающихся менеджментом медицинской помощи и здравоохранением. Некоторые практикующие, неспособные достучаться до сторонников этих «основанных на фактах» практик, чтобы исправить эти ложные заявления, решили, что лучший способ выжить — это присоединиться к ним. Таким образом, любая другая модель (например, DBT, ACT, EMDR), которая хочет получить желанный статус «основанный на фактах», должна быть вынуждена продолжать бессмысленные исследования РКИ и, следовательно, сознательно или невольно поддерживать миф о ложном повествовании. Результатом этого является то, что вместо попыток измерить эффективность психотерапии, которую на самом деле практикуют, нас просят практиковать психотерапию, которая может быть более легко воспроизведена в исследованиях РКИ, чтобы получить ценный титул «доказательной» терапии. Это приводит к общему снижению глубины и качества психотерапевтической практики, а не к повышению верности эффективному вмешательству психотерапии (Edwards, 2018), и, в конечном счете, не отвечает наилучшим интересам потребителей психотерапевтических услуг.
Практики этих «основанных на фактических данных» моделей психотерапии и другие, которым есть что извлечь из лживого заявлений, может принять решение не принимать во внимание все доказательства обратного, в том числе свои собственные знания, основанные на практике, из-за нежелания отказываться от своих краткосрочных выгодах Чтобы внести какое-либо системное изменение, те специалисты, которым дисфункциональная система в настоящее время предоставляет привилегии и вознаграждения (по крайней мере, в краткосрочной перспективе), должны очнуться и присоединиться к движению, чтобы призвать изменить систему. Первым шагом было бы воздержаться от продолжения поддержки ложных заявлений. Следующим шагом будет выявление расхождений, когда кто-то делает ложные и ложные заявления.
Борьба двух лагерей
Искусственное и нездоровое разделение практикующих на два лагеря («личностно-ориентированные» в соответствии с психодинамической ориентацией и «технико-ориентированными») затруднило выявление недостатков в наших нынешних «основанных на фактах» заявлениях. Критика присвоения ярлыка «на основе фактических данных» часто ошибочно приравнивается к:
Противопоставлению истинно доказательной практике.
Противопоставлению модели, брендированной «evidence-based».
Нежеланию придерживаться определенного стандарта, когда речь заходит о производительности, результатах и ожиданиях, которые затем становятся частью ложного повествования.
При этом нужно понимать, что специалисты, которые отождествляют себя с «ориентированным на техники» подходом, не обязательно манипулируют поддержкой и распространением мифов о «доказательной» терапии. Они часто просто не подвергают сомнению истинность утверждений, поскольку это соответствует их собственным ожиданиям того, что делает терапию эффективной. У всех нас есть свои предрассудки и предубеждения, и легко принять позицию, которая укрепляет их.
Деление на технику или личность — ложная дихотомия. Необходимо развитие техники и навыков, а также развитие личных и межличностных качеств психотерапевта. Иногда эта истина теряется или забывается в пылу или-или аргумента трибализма (Годвин, 2018). Тем не менее, модель психотерапии, которая рассматривает техники как одно из многих влияющих на результат, лучше, чем модель, которая дает преимущества техникам, учитывая, что техники имеют относительно меньшее влияние, чем терапевтические отношения (Marzillier, 2014).
Разрыв между Практиками и Исследователями
Политики и влиятельные лица, принимающие эти решения и выводы, которые поддерживают исключительно ЭБТ, делают это без участия практиков и исследователей в области психотерапии. Некоторыми манипулируют или вводят в заблуждение, чтобы выдвигать эти вводящие в заблуждение утверждения. Исследователи, опубликовавшие такие заявления, возможно, слишком далеки от реальной практики психотерапии. Значимое количество практикующих психотерапевтов недостаточно обучены или не склонны критически анализировать или подвергать сомнению заявления, сделанные исследователями. Поэтому, возможно, именно поэтому такие очевидные недостатки в основополагающих утверждениях о «основанных на фактических данных» моделях в психотерапии позволили продолжаться в течение десятилетий.
Заключение
Давайте скажем «нет» нынешней практике обозначения всей психотерапии бренда X как «основанной на фактических данных», просто полагаясь на результаты исследований РКИ. EST не эквивалентны EBPP. Нужно бросить вызов тем, кто увековечивает ненужные войны. Практики и исследователи в различных моделях психотерапии и теоретических ориентациях должны объединиться и работать для достижения прогресса в практической практике психотерапии, основанной на фактических данных.
Уже накоплено множество знаний, опыта и инновационных идей о том, как этого добиться. Благодаря последним достижениям в области технологий стало возможным анализировать и использовать большие объемы данных (как количественных, так и качественных) с использованием различных методов исследования и методов обработки с обратной связью. Это может позволить нам отойти от традиционной модели, основанной на РКИ, и исследовать не только наши традиционные результаты по снижению симптомов, но и результаты, ориентированные на человека.
Оригинал: www.therapyroute.com/article/investigating-false-claims-of-evidence-based-psychotherapy-by-vinodha-joly-lmft
Перевод: Николай Павлов, клинический психолог, психотерапевт.
Acknowledgements I thank the authors referenced who responded graciously and timely to my queries. I am grateful to colleagues from around the world who contributed to discussions that shaped this article. Lastly, a special mention to Daryl Mahon for his comments highlighting the difference between ESTs and EBPP, that provided the necessary thread to weave a clear case. Vinodha Joly, LMFT is a relational depth psychotherapist specializing in the treatment of complex trauma. She integrates structured protocols (e.g., EMDR reprocessing) into her work. Vinodha Joly worked as a computer engineer before transitioning to the field of psychology, and holds 14 patents. She received her Masters degree in Counseling Psychology from Santa Clara University, California and her Masters degree in Computer Engineering from the University of Michigan, Ann Arbor.
References
1. APA Task Force on Evidence-Based Practice. (2006). Evidence-based practice in psychology. American Psychologist, 61, 271−285. DOI: 10.1037/0003−066X.61.4.271.
2. Critchfield, K. L., & Knox, S. (2010). Conceptual skills needed for evidence-based practice of psychotherapy. Psychotherapy Bulletin. Retrieved from https :// societyforpsychotherapy. org / conceptual — skills — needed — for — evidence — based — practice — of — psychotherapy
3. Ebersman, D. (2018, May 7). New funding, same mission to transform mental health. Retrieved from https :// www. lyrahealth. com / blog / series — b — funding /
4. Edwards, B. G. (2018). The Empathor’s New Clothes: When Person-Centered Practices and Evidence-Based Claims Collide in M. Bazzanno (Ed.) Re-visioning Person-Centred Therapy, 1st edition; Routledge.
5. Godwin, A. (2018). People Problems. 2018, September 7. Retrieved from https :// peopleproblems. org / september — 7 — 2018
6. Marzillier, J. (2004). The myth of evidence-based psychotherapy. The Psychologist, 17, [392−395]. Retrieved from https :// thepsychologist. bps. org. uk / volume — 17 / edition — 7 / myth — evidence — based — psychotherapy
7. Marzillier, J. (2014). Ch.4. The evaluation of trauma therapies in The Trauma Therapies, New York; Oxford University Press.
8. Norcross, J. C., & Lambert, M. J (2011). Ch.21. Evidence-Based Therapy Relationships, in J. C. Norcross (Ed.) Psychotherapy relationships that work, Evidence-Based Responsiveness, 2nd Edition, New York; Oxford University Press pp 3−21.
9. Shedler, J. (2015). Where is the evidence for «evidence-based» therapy? Journal of Psychological Therapies in Primary Care. 4:47−59. Retrieved from http :// jonathanshedler. com / wp — content / uploads / 2018 / 05 / Shedler — 2018 — Where — is — the — evidence — for — evidence — based — therapy. pdf
10. Waller, Glenn & Stringer, Hannah & Meyer, Caroline. (2011). What Cognitive Behavioral Techniques Do Therapists Report Using When Delivering Cognitive Behavioral Therapy for the Eating Disorders? Journal of consulting and clinical psychology. 80. 171−5. 10.1037/a0026559