На примере Программы Улучшения Доступа к Психологическим Терапиям в Великобритании (IAPT UK)
BJPsych Bull. 2015 Apr; 39(2): 57–60.
От переводчика. Фетишизация "доказательных" подходов разрушительно влияет на нашу профессию, упрощает понимание человеческого ума и опыта и приводит к медикализации психотерапии. Такая динамика может покрепляеться петлей обратной связи от правительств, которые выделяют бюджеты для организации различных программ, основной эффект от которых - это обогащение тех, кто распределяет эти бюджеты. Кроме того, это коррумпирует академическую систему, которой становится легче и проще делать "правильные" исследования, на которые будут выделяться значительные суммы грантов. Конечно, важно понимать, что мы делаем, иметь адекватные теории и их тестировать. Но может оказаться так, что продажа "доказанной эффективности" больше всего приносит пользы тем, кто ее продает.Программа IAPT, открытая в Великобритании в 2006 году, должна была создать систему оказания краткосрочной психотерапевтической помощи максимальному количеству жителей страны за счет бюджета. Что происходит, когда психотерапия встречается с бюрократией, вы узнаете в статье.
Sami Tamimi, MD - Психиатр для детей и подростков.Член Королевского Колледжа Психиатров Великобритании.
Перевод Николай Павлов - Зарегистрированный психотерапевт, Онтарио, Канада.
Для тех, кто верит в то, что психологическая терапия помогает людям, программа IATP стала поводом для больших надежд на улучшение доступа к психотерапии, снижения времени ожидания и возможности для большего количества клиентов получить помощь с такими проблемами как тревога и депрессия. Однако, с самого начала программа IAPT заработала спорную репутацию в профессиональных кругах, что не помешало ей продолжить экспансию. Почему же она получилась такой противоречивой? Одной из основных причин стала ‘фетишизация’ некоторых терапевтических модальностей (в частности когнитивно–поведенческая терапия (CBT)) в результате приверженности техническому пониманию природы человеческих проблем и их решений. Такая позиция подавляет ту часть доказательной базы, которая указывает на ограничения технической парадигмы, устанавливая искуственную иерархию желаемых результатов и эффективности психотерапии (а как следствие и психотерапевтов), поощряет медикализацию и ведет к утверждениям об эффективности, несоответствующей существующим данным.
Техническая модель предполагает что: проблемы психического здоровья возникают из-за ошибочных механизмов или процессов, включающих абнормальные физиологические или психологические события происходящие с индивидуумом; что эти механизмы или процессы могут быть смоделированы в терминах причинности и не зависят от контекста; и что лечение может быть представлено в форме, независимой от отношений, контекста и ценностей.1 Таким образом, руководства Национального Института Здоровья и Клинического Мастерства (NICE), лежащие в идеологической основе IAPT следуют идее, что правильный диагноз (например, депрессии легкой и средней тяжести) приведут к правильному выбору технической интервенции. В этом линейном формате протоколы, управляемые процессами, являются центральными, а отношенческие и другие контекстуальные вопросы имеют второстепенное значение. Главное, это вопросы, которые необходимо обсудить, чтобы обеспечить удовлетворительное соблюдение требуемого «правильного» лечения.
С чисто научно-обоснованной точки зрения представленная техническая модель оказания психологической помощи имеет скудную доказательную базу. В то время как факторы, не связанные с терапией (реальные жизненные проблемы и истории болезни), безусловно, имеют наибольшее влияние на результаты, в рамках лечения, следующим фактором, оказывающим наибольшее влияние на результаты, является терапевтический альянс (по оценке пациента) с соответствующей моделью лечения. Диагноз же оказывает незначительное влияние.2,3 Эта взаимосвязь между альянсом и результатом кажется удивительно устойчивой среди множества сочетаний методов лечения и клинических представлений.4 Поиск "активных ингредиентов" психологической терапии в любом случае, вероятно, обречен на провал потому что это зависит от ложного предположения, что такие ингредиенты доставляются терапевтами единообразно, независимо от состояния, требований и действий пациента.5 В конце концов, хотя высказывания пациента могут и не иметь прямого воздействия на химическую активность лекарства, они окажутся частью двустороннего процесса хорошо проведенной разговорной терапии. Поэтому, мы не должны удивляться тому, что попытки найти активные ингредиенты, например, КПТ потерпели неудачу, поскольку исследования показали, что от большинства специфических особенностей КПТ можно отказаться, не оказывая отрицательного воздействия на результаты.6,7 Бесчисленные обзоры и метаанализы показали отсутствие явного превосходства какой-либо одной модели лечения на другой,8,9 это открытие включено в оценку психотерапевтических услуг NHS, где неспецифические факторы, такие как терапевтические отношения, больше объясняют различия в результатах, чем использованная терапевтическая модель.10
В результате процесс IAPT, настаивающий на поддержке одной или двух модальностей, в конечном итоге ограничивает выбор пациентов, несмотря на отсутствие доказательств, подтверждающих такую позицию. Конечно, можно допустить, что пришлось пожертвовать выбором, ради увеличения эффективности, которую может обеспечить стандартизация, но приведенные здесь данные также не выглядят обнадеживающими.
Неудивительно, что руководители проектов IAPT сообщили о благоприятных результатах, полученных их службами;11,12 однако, их отчеты не включают сравнения с затратами и результатами, достигнутыми службами, не связанными с IAPT. Первая независимая оценка первоначальных пилотных отделений IAPT выявила небольшую разницу между ними и услугами стороннего подрядчика. А даже полученные результаты не были значительными через 4 месяца после лечения и исчезли через 8 месяцев, но услуги от IAPT обходились пациенту дороже, чем те, которые проводились в соседних районах у сторонних провайдеров.13 Согласно отчетам, составленным Artemis Trust,14,15 в котором оценивались данные по последующему общенациональному развертыванию, среднее количество пациентов, достигших выздоровления при фиксированных расходах в 100000 фунтов стерлингов при лечении в службе IAPT, было намного ниже (49) первичных консультационных службах (115) или волонтерском секторе (78). Кроме того, процент выздоровления, выраженный в процентах от числа направленных пациентов, для услуг IAPT был ниже, чем для сопоставимых услуг (услуги первичной консультативной помощи до IAPT, консультативные услуги университетов и консультационные услуги в рамках программ помощи сотрудникам).
Это поистине прекрасное достижение. Правительство потратило большие суммы денег налогоплательщиков на создание дорогостоящей услуги, которая предоставляет небольшой выбор и дает худшие результаты, чем более дешевые альтернативы, которые уже существовали до IAPT. С точки зрения эффективности это имеет параллели со многими крупномасштабными государственными контрактами, будь то в области информационных технологий (мы все знаем о миллиардах, потраченных впустую, пытаясь связать системы информационных технологий NHS, например), строительстве или закупках, где большие суммы вкладываются в монополию. контракты, которые завышают цену и поставляют некачественную продукцию, которая никогда не работает должным образом.
Возможно, IAPT помог снизить количество прописываемых препаратов? И снова ответ: нет. Количество рецептов на антидепрессанты продолжает расти, но мало доказательств того, что внедрение IAPT имело какое-либо значимое влияние на эти траектории. Число людей, претендующих на пособие по инвалидности в Великобритании в связи с проблемами психического здоровья также продолжили расти, увеличившись с 30,9% в 2000 году до 44,8% в 2013 году, причем самая большая подкатегория (более 50%) предназначены для людей, которым поставлен диагноз депрессии (информация получена с http://tabulation-tool.dwp.gov.uk). Если бы нынешние национальные модели оказания услуг в области психического здоровья были эффективными, мы бы не увидели эту картину неуклонного ухудшения долгосрочных результатов параллельно с неуклонно растущими расходами.
И снова мы не должны удивляться этим выводам. Техническая модель рассматривает проблемы и дилеммы, с которыми люди сталкиваются в позднекапиталистических неолиберальных культурах, как происходящие в головах людей, а не в более широком контексте их жизненного опыта. Задача таких методов лечения, как КПТ, - помочь человеку приспособиться и научиться справляться с пессимистическими мыслями, которые стали доминировать в его жизни. Хотя у меня нет проблем с пониманием полезности этого подхода для многих людей, фетишизация и упрощение «страдания» на культурном / политическом уровне создает новые рынки для «лечения», одновременно скрывая жестокую природу нашей культуры победителей и проигравших через индивидуализацию проблем людей. Таким образом, подход, не учитывающий социальные, культурные и политические аспекты бедствия, вряд ли решит проблему растущей медикализации страдания.
Программа Помощи Детям и Подросткам (CYP-IAPT)
В литературе посвященной результатам психотерапии для существует мало доказательств того, что соединение диагноза и психотерапевтической модели повышает вероятность позитивного результатов как у взрослых, так и у детей и подростков.16,17 Кажется, что «основанное на доказательствах» лечение молодежи, как правило, превосходит обычное лечение, только если «основанное на доказательствах» лечение было разработано самим исследователем, 18 и технические факторы кажутся несущественными. Таким образом, метаанализ компонентных исследований показал, что теоретически предполагаемые критические компоненты КБТ не оказывают специального улучшения при детской и подростковой депрессии и тревоге, поскольку использование полной модели КБТ для лечения не дает значительного преимущества по сравнению с лечением только отдельными компонентами модели.19
Когда исследуются реальные клинические результаты Службы психического здоровья детей и подростков (CAMHS), картина становится еще менее обнадеживающей. Исследования показали, что 40–60% молодых людей, которые начинают лечение, бросают лечение вопреки рекомендациям.20 Более того, хотя величина эффекта для результатов в контролируемых исследованиях велика, в традиционном клиническом лечении в реальных условиях величина эффекта CAMHS близка к нулю21 с небольшой разницей, обнаруженной в результатах между детьми получившими и не получившими лечения.22,23
Другие данные показывают, что проекты трансформации услуг, включая выделение дополнительных ресурсов, оказывают незначительное влияние на результаты. В оценке The Fort Bragg описывались реализация, качество, затраты и результаты демонстрационного проекта стоимостью 94 миллиона долларов, разработанного для улучшения показателей психического здоровья детей и подростков, которые были направлены на лечение в области психического здоровья. Результаты экспериментальной службы были не лучше, чем в группе обычного лечения, несмотря на значительные дополнительные расходы.24,25 Этот результат был затем воспроизведен в оценочном исследовании округа Старк (Stark County), где снова не было различий в результатах по сравнению с лечением, полученным вне новой системы, несмотря на дополнительные расходы.26
Это отрезвляющие выводы, позволяют предположить, что, как и в случае со взрослыми, традиционные подходы к медицинским / техническим моделям, похоже, не обеспечивают особой «добавленной стоимости» с точки зрения улучшения результатов и эффективности услуг.
Повлияли ли вышеуказанные выводы на разработку проекта CYP-IAPT?
В 2011 году IAPT положил начало проекту CYP-IAPT. Этот выскочка объявил, что собирается двигаться в новом направлении. Но, как и многие дети, которые критикуют своих родителей, ценности, которые они несут, уже стали частью их истории, и смелое новое направление, которым они хвастались, определило вектор реализации без каких-либо заметных изменений в лежащей в основе парадигме. Действительно, CYP-IAPT решил начать с сосредоточения внимания на улучшении навыков существующего персонала CAMHS и для достижения этого путем обучения персонала руководству по внедрению когнитивно-поведенческой терапии или методам управления воспитанием детей (на этапе 1). Таким образом, в том, что касается основ, CYP-IAPT ничем не отличался от своего родительского проекта IAPT. Однако другой и более интересной целью проекта CYP-IAPT была «трансформация услуг». Здесь план заключался в том, чтобы повлиять на всю команду CAMHS, чтобы она использовала подходы, основанные на обратной связи, включая использование оценок результатов от сеанса к сеансу. Принимая участие в успешном проекте «трансформации услуг» с моей собственной командой, который включал в себя мониторинг результатов от сеанса к сеансу и разработку базы данных результатов для команды, я был польщен, что меня пригласили присоединиться к руководящей группе CYP-IAPT. Возможно, CYP-IAPT все-таки пойдет в новом интересном направлении. В результате мое заигрывание с CYP-IAPT оказалось недолгим, но захватывающим взглядом на то, как происходит бюрократизация, когда предпринимаются попытки создания крупных монолитных программ.
Вместо того, чтобы опираться на существующие и успешные проекты трансформации услуг, разработанные в других странах и в Великобритании.16 (и я должен заявить здесь о потенциальном конфликте интересов - в настоящее время идеологическом, а не финансовом), преобразование услуг CYP-IAPT было направлено на использование той же дорогой технологической парадигмы, которой придерживался неэффективный проект IAPT. Миллионы, выделенные на эту программу, тратятся на отправку врачей CAMHS для обучения мануализированным методам терапии (например, когнитивно-поведенческой терапии или родительского менеджмента). Время этих клиницистов затем необходимо занять работой, и после обучения они должны вернуться и предоставить эти мануализированные терапии на основе выставленных диагнозов. При этом, курс для менеджеров и обширная документация, разработанные для контроля, усложняют трансформацию услуг, приводя к упусканию возможности извлечь уроки из работающих проектов, которые уже продемонстрировали, как можно достичь улучшенных результатов и эффективности. Эта удушающая бюрократизация, кажется, происходит всякий раз, когда в CAMHS предпринимаются попытки реализации таких национальных проектов.
Например, Консорциум исследований результатов CAMHS (CORC) работает как национальный проект Великобритании с 2004 года с целью создания общей модели рутинной оценки результатов и анализа данных. Однако процент возврата для пересчета результатов по основному критерию оценки услуги, проведенной пациентом, в течение многих лет составлял 10–25% или ниже, поэтому надежных и, следовательно, достоверных данных по результатам не было получено. Независимо от того, что они делали, они не могли улучшить показатель возврата для пересчета реузльтатов, потому что проект не соответствовал реальности, с которой сталкиваются передовые клиницисты. Такие национальные проекты находятся под постоянным риском трансформации во все более сложные системы, которые мало чем могут помочь повседневной практике нуждающихся клиницистов и, следовательно, мало что могут предложить пациентам.
В моей собственной службе мы продолжали разрабатывать "подход, ориентированный на результат"16 пираясь на успешную американскую "Mодель системы управления результатами изменений (PCOMS)".27 Действительно, PCOMS признана научно-обоснованной моделью в США такими орагнизациями как "Сервис по Охране психического здоровья и Борьбе с зависимостями" (SAMHSA), Национальным Реестром Доказательных Программ и Практики, основанной на достаточном количестве рандомизированных контролируемых исследований. Хотя было бы оскорбительно и неуважительно по отношению к разнообразию мнений в нашей службе CAMHS утверждать, что наш проект имел безоговорочный успех без огромных и проблемных аспектов, я могу отметить, что опора на модели, которые уже продемонстрировали улучшенные результаты, повышенную эффективность, улучшенные показатели выздоровления и снижение медикализации; привлекла врачей, доказала свою дешевизну и эффективность и создала базу данных результатов для всей услуги менее чем за год. Я могу сообщить вам свои собственные данные о результатах для открытых и завершенных клинических кейсов, а также о результатах для команды, с которой я работаю, и нашей службы в целом. У нас есть простые форматы, которые предоставляют нашим кураторам такие данные о результатах всей службы, которых у них никогда раньше не было. Нам не нужны были дорогостоящие шаблонные тренинги, мы просто опираемся на существующие навыки и предоставляя механизм обратной связи, который помогает нам сосредоточиться на восстановлении и улучшении рефлексивной практики.
Заключение
Результаты многих исследований дают важные подсказки о том, как нам следует разрабатывать наши услуги. Вне терапевтические факторы, безусловно, являются самым большим фактором, влияющим на результаты, что должно помочь нам немного скромнее относиться к задаче помощи людям, испытывающим психические расстройства. Когда мы предоставляем услуги, сопоставление модели лечения с диагнозом - это не только пустая трата времени (учитывая его клинически незначительное влияние на результаты), но и фетишизация подходов лишающая пациентов возможности выбора и гибкости, что приводит к большему риску выхода из терапии, если используемая модель не имеет смысла для них (главная проблема в предоставлении нашей западной психотерапии маргинализованным группам, таким как этнические меньшинства). Мне и все большему числу психиатров, психологов и исследователей ясно, что наша приверженность технической модели понимания психических расстройств и поведенческих отклонений является большой ошибкой. Значимые преобразования в сфере охраны психического здоровья вряд ли произойдут с помощью таких проектов, как IAPT и CYP-IAPT, которые этого не видят. Вместо этого, когда мы идем по техническому пути, мы получаем ограниченный выбор потенциальных пациентов, низкое соотношение цены и качества, растущую медикализацию и бюрократию, отталкивающую клиницистов.
Я понимаю, что перед лицом мощных, хорошо финансируемых организаций я бессилен повлиять на значимые изменения. Но с учетом неопровержимых доказательств и такого количества критиков, возможно, вместе мы сможем создать достаточный импульс для проведения более информированных национальных дебатов, которые приведут к более основанному на фактах подходу и будущей реформе благонамеренных, но ошибочных проектов, таких как CYP. -IAPT.
Footnotes
Declaration of interest S.T. is co-developer of the Outcomes Orientated Child and Adolescent Mental Health Services (OO-CAMHS) and the Outcome Orientated Approaches to Mental Health Services (OO-AMHS) projects that are part of the Partners for Change Outcome Management Systems (PCOMS) international group of projects for developing evidence-based recovery-orientated models of mental health service delivery.
References
1. Bracken P, Thomas P, Timimi S, Asen E, Behr G, Beuster C, et al. Psychiatry beyond the current paradigm. Br J Psychiatry 2012; 201: 430–4. [PubMed] [Google Scholar]
2. Dunacn B, Miller S, Wampold B, Hubble M. The Heart and Soul of Change (2nd edn). American Psychological Association, 2010. [Google Scholar]
3. Wampold BE. The Great Psychotherapy Debate: Models, Methods, and Findings. Erlbaum, 2001.[Google Scholar]
4. Castonguay LG, Beutler LE. Common and unique principles of therapeutic change: what do we know and what do we need to know? In Principles of Therapeutic Change that Work (eds LG Castonguay and LE Beutler). Oxford University Press, 2005. [Google Scholar]
5. Shapiro DA, Startup M, Harper H, Reynolds S, Suokas A. The high-water mark of the drug metaphor: A meta-analytic critique of process-outcome research. In Reassessing Psychotherapy Research (ed Russell RL.). Guilford Press, 1994. [Google Scholar]
6. Jacobson NS, Dobson KS, Truax PA, Addis M, Koerner K, Gollan JK, Gortner E, Prince SE. A component analysis of cognitive-behavioural treatment for depression. J Consult Clin Psychol 1996; 64: 295–304. [PubMed] [Google Scholar]
7. Longmore RJ, Worrell M. Do we need to challenge thoughts in cognitive behaviour therapy? Clin Psychol Rev 2007; 27: 173–87. [PubMed] [Google Scholar]
8. Budd R, Hughes I. The Dodo Bird verdict – controversial, inevitable and important: a commentary on 30 years of meta-analyses. Clin Psychol Psychother 2009; 16: 510–22. [PubMed] [Google Scholar]
9. Cooper M. Essential Research Findings in Counselling and Psychotherapy: The Facts are Friendly. Sage Publications, 2008. [Google Scholar]
10. Stiles WB, Barkham M, Mellor-Car J. Effectiveness of cognitive-behavioural, person-centred, and psychodynamic therapies in UK primary-care routine practice: replication in a larger sample. Psychol Med2008; 38: 677–88. [PubMed] [Google Scholar]
11. Clark DM. Implementing NICE guidelines for the psychological treatment of depression and anxiety disorders: the IAPT experience. Int Rev Psychiat 2011; 23: 318–27. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
12. Gyani A, Shafran R, Layard R, Clark DM. Enhancing recovery rates: lessons from year one of IAPT. Beh Res Ther2013; 51: 597–606. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
13. Hawkes N. Talking therapies: can the centre hold? BMJ 2011; 342: 578. [PubMed] [Google Scholar]
14. Evans R. Comparing the Quality of Psychological Therapy Services on the Basis of Number of Recovered Patients for a Fixed Expenditure. The Artemis Trust, 2011. [Google Scholar]
15. Evans R. Comparing the Quality of Psychological Therapy Services on the Basis of Patient Recovery. The Artemis Trust, 2011. [Google Scholar]
16. Timimi S, Tetley D, Burgoine W, Walker G. Outcome Orientated Child and Adolescent Mental Health Services (OO-CAMHS): a whole service model. Clin Child Psychol Psychiatry 2013; 18: 169–84. [PubMed] [Google Scholar]
17. Miller S, Wampold B, Varhely K. Direct comparisons of treatment modalities for youth disorders: a meta-analysis. Psychother Res 2008; 18: 5–14. [PubMed] [Google Scholar]
18. Weisz JR, McCarty CA, Valeri SM. Effects of psychotherapy for depression in children and adolescents: a meta-analysis. Psychol Bull 2006; 132: 132–49. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
19. Spielmans GI, Pasek LF, McFall JP. What are the active ingredients in cognitive and behavioral psychotherapy for anxious and depressed children? A meta-analytic review. Clin Psychol Rev 2007; 27: 642–54. [PubMed] [Google Scholar]
20. Kazdin AE. Psychotherapy for children and adolescents. In Bergin and Garfield’s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (5th edn) (ed Lambert MJ.). Wiley, 2004. [Google Scholar]
21. Weisz JR, Donenberg GR, Weiss B. Bridging the gap between laboratory and clinic in child and adolescent psychotherapy: efficacy and effectiveness in studies of child and adolescent psychotherapy. J Consult Clin Psychol 1995; 63: 688–701. [PubMed] [Google Scholar]
22. Weiss B, Catron T, Harris V. The effectiveness of traditional child psychotherapy. J Consult Clin Psychol 1999; 67: 82–94. [PubMed] [Google Scholar]
23. Weiss B, Catron T, Harris V. A two-year follow-up of the effectiveness of traditional child psychotherapy. J Consult Clin Psychol 2000; 68: 1094–101. [PubMed] [Google Scholar]
24. Bickman L, Guthrie PR, Foster EM. Evaluating Managed Mental Health Services: The Fort Bragg Experiment. Plenum, 1995. [Google Scholar]
25. Bickman L, Lambert EW, Andrade AR, Penaloza R. The Fort Bragg Continuum of Care for Children and Adolescents: mental health outcomes over five years. J Consult Clin Psychol 2000; 68: 710–6. [PubMed] [Google Scholar]
26. Bickman L, Summerfelt WT, Firth J, Douglas S. The Stark County Evaluation Project: Baseline results of a randomized experiment. In Evaluating Mental Health Services: How do Programs for Children ”Work” in the Real World? (ed Northrup D, Nixon C.). Sage Publications, 1997. [Google Scholar]
27. Duncan BL. The Partners for Change Outcome Management System (PCOMS): The Heart and Soul of Change Project. Can Psychol 2012; 53: 93–104. [Google Scholar]